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Wie selbstbestimmt sind Menschen in besonderen Wohnformen? Das Ziel der vorliegenden Dissertation ist es, zu beantworten, durch welche Aspekte die Selbstbestimmung von Bewohnenden stationärer Wohnformen gefördert und eingeschränkt wird. Zudem soll geklärt werden, was die Mitarbeitenden unter Selbstbestimmung verstehen und ob es Unterschiede zwischen Beobachtung und ihrer Selbstauskunft gibt. Um diese Fragen zu beantworten, wurde eine qualitative Herangehensweise aus teilnehmender Beobachtung und leitfadengestützten Interviews gewählt. Zur Untersuchung dieser Fragestellungen wurde eine besondere Wohnform in der Bundesrepublik Deutschland ausgewählt, in der rund dreißig Menschen mit psychiatrischen Diagnosen leben.
Die Mitarbeitenden in stationären Wohnformen haben eine eigene und kurze Definition von Selbstbestimmung und rechnen dieser eine große Bedeutung zu. Sie verbinden Selbstbestimmung mit Selbstständigkeit und sind der Meinung, dass Selbstbestimmung nur für selbstständige Menschen möglich ist. Sie propagieren Zurückhaltung und sehen Selbstbestimmung als ihren Arbeitsauftrag an. Die Berufsausbildung hat einen Einfluss auf das Verstehen von Selbstbestimmung. Aspekte, die positiv auf die Selbstbestimmung wirken, sind verschiedene Freiheiten, die Beziehung, die Kompetenzen der Bewohnenden und die Zugehörigkeit zu einer Gruppe. Negativen Einfluss auf die Selbstbestimmung haben die Bevormundung durch Mitarbeitende, das Führen und Steuern von Bewohnenden, die Fremdbestimmung sowie das Fehlen von Fremdunterstützung. Hinzu kommen die institutionellen Rahmenbedingungen und das professionelle Team. Auch die finanzielle Situation der Bewohnenden hat Einfluss auf ihre Selbstbestimmung.
Dies zeigt, dass die Selbstbestimmung zwar einen hohen Stellenwert bei Mitarbeitenden in stationären Wohnformen innehat, durch deren Handeln aber teilweise eingeschränkt oder gar verhindert wird. Ausgehend von dieser Dissertation lässt sich die Empfehlung ableiten, die Selbstbestimmung der Bewohnenden stationärer Wohneinrichtungen stärker ins Zentrum der täglichen Arbeit zu stellen, um ihnen ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen.
Bei cluster-randomisierten Interventionsstudien im Rahmen der Pflegeforschung erfolgt die Randomisierung in der Regel nicht über Individuen sondern über Pflegeeinheiten, z.B. Stationen. Der Einfluss der Clusterzugehörigkeit auf den Interventionseffekt wird als Intra-Cluster-Correlation (ICC) bezeichnet und ist bereits bei der Fallzahlschätzung zu berücksichtigen. Dieser Wert ist jedoch bei Studienbeginn nicht bekannt, so dass auf bereits veröffentlichte Werte aus vorangegangenen Studien zurück gegriffen werden muss (Kuß et al., 2009). In dieser Arbeit werden verschiedene Schätzer zur Bestimmung der ICC vorgestellt sowie die ICC für verschiedene Variablen im Rahmen einer Sekundäranalyse ermittelt.
Im Theorieteil dieser Arbeit werden die Methode des Hypothesentestens in ihrer Entwicklung sowie die Bedeutung von Signifikanzniveau und Power beschrieben. Die den Untersuchungen meist zugrunde liegenden konventionellen Werte für Signifikanzniveau und Power werden kritisch hinterfragt.
Im Rahmen der Datenanalyse wurde eine Sekundäranalyse der am Lehrstuhl für Statistik und standardisierte Methoden für Pflegeforschung der Philosophisch-Theologischen Hochschule Vallendar erhobenen Daten der PiSaar-Studie (Brühl, Planer, 2013) durchgeführt. Auf Grundlage des Common-Correlation-Modells wurde die ICC für ausgewählte personenbezogene Variablen mit unterschiedlichen Schätzern bestimmt und verglichen. Die Schätzer wurden sowohl auf die Grundgesamtheit sowie auf heterogene Clustergrößen angewendet. In einem weiteren Schritt wurde untersucht, inwiefern die Eignung der Schätzer von der Erfolgsrate der untersuchten Variablen abhängt.
In Form einer Simulationsstudie wurden die ICC mit den untersuchten Schätzern über alle möglichen Kombinationen aus k=2 und k=3 Clustern sowohl über alle Wohnbereiche als auch nach gruppierten Wohnbereichsgrößen berechnet.
Ergänzend werden die berichteten ICC aus der Ulmer Sturzstudie (Kron, 2003) sowie aus zwei Studien von Meyer et al. (2009) und Köpke et al. (2012) zur Fixierung in Altenheimen zusammenfassend dargestellt.
Die Ergebnisse zeigen zum einen, dass die ICC hohe Werte annehmen kann, die bei der Fallzahlschätzung nicht unberücksichtigt bleiben dürfen. Zum anderen wird deutlich, dass die ICC insbesondere dort hoch ausfällt, wo die Einschätzung des Bewohnerzustandes nicht auf objektiven Daten sondern auf fachlicher Expertise der Pflegefachkräfte beruht. Somit sind die ICC-Werte für solche Variablen nur sehr begrenzt auf andere Studien übertragbar.
Die sicherste Methode zur Schätzung der ICC im Vorfeld einer Untersuchung bleibt daher die Durchführung einer eigenen Vorstudie. Als einfaches und stabiles Verfahren für die Ermittlung der ICC hat sich der Varianzanalyse-Schätzer erwiesen.
Hintergrund (Kapitel 1 und 2): Das Dissertationsprojekt befasst sich mit dem Schmerz von Frühgeborenen an der Lebensgrenze. Damit Pflegende Schmerzen in der Patientengruppe diagnostizieren können, muss bekannt sein, wie die Früh-geborenen ihre Schmerzen zeigen. Wie die Frühgeborenen Signale und Zeichen des Schmerzes senden, das Erforschen des impliziten Wissens im Forschungs-feld der NICU und von Pflegefachpersonen zum Schmerz der Frühgeborenen ist Anlass für das Projekt. Zur Einordnung des Forschungsstandes wird die Patien-tengruppe der Frühgeborenen an der Lebensgrenze definiert, die überarbeitete Schmerzdefinition der IASP (International Association for the Study of Pain) im Kontext des Schmerzes von Frühgeborenen aufgegriffen, aktuelle Theorien und Annahmen zu fetalem und neonatalem Schmerz beschrieben und Schmerzkon-zepte und Schmerzzeichen vorgestellt, die der Pflegepraxis bereits zum Diagnos-tizieren des neonatalen Schmerzes zur Verfügung stehen. Um das Phänomen Schmerz von Frühgeborenen an der Lebensgrenze zu rekonstruieren und die For-schungsfrage zu beantworten, wurde ein qualitativer, explorativ-interpretativer und zunächst induktiver Ansatz im Design einer ethnografischen Studie gewählt. Der wissenschaftstheoretische Ansatz der Beobachtungsstudie kombiniert mit Interviews ist im Kontext der lebensweltanalytischen Ethnografie Anne Honers verortet (Honer 1993).
Methodisches Vorgehen (Kapitel 3 und 4): Zunächst wurden Beobachtende Teilnahmen im Forschungsfeld einer NICU durchgeführt, dann folgten fokussierte Interviews mit Pflegeexpert:innen. Die Auswertung der Beobachtungsdaten fand in Anlehnung an die rekonstruktive hermeneutische Textanalyse von Birgit Panke-Kochinke (2004) statt. Die Auswertung der Interviewdaten erfolgte in An-lehnung an die fokussierte Interviewanalyse von Kuckartz und Rädiker (2020) im MAXQDA. Die Verwendung unterschiedlicher Datentypen dient der umfas-senderen Beschreibung des komplexen Forschungsgegenstandes (Methodentri-angulation). Begrenzt wurde der Datenkorpus (Breidenstein et al. 2020: 39) durch die Fokussierung auf das Phänomen Schmerz der Frühgeborenen an der Lebensgrenze. Das qualitative Design der Studie und die Vulnerabilität der Pro-banden erforderte im besonderen Maße eine ethische Prüfung des Forschungs-vorhabens (Kraimer 2014: 52).
Ergebnisse: In Kapitel 5 und 6 werden die empirischen Ergebnisse und der Er-kenntnisgewinn zu den Schmerzzeichen der Frühgeborenen an der Lebensgrenze beschrieben und diskutiert. Ergebnis der Analyse aus Beobachtungs- und Inter-viewdaten werden jeweils anhand der Dimensionen des Schmerzes der Frühge-borenen beschrieben. Nach den inhaltlichen Analysen wurden die Kategorien zu ‚Dimensionen des Schmerzes der Frühgeborenen‘, die jeweils aus den Beobach-tungs- und Interviewdaten entstanden, fusioniert (Synthese). Aus den Inter-viewdaten wurde zudem induktiv die Kategorie ‚spezifisch ähnlich erlebte Situa-tionen‘ entwickelt.
Diskussion und Erkenntnisse: Der Schmerz der Frühgeborenen an der Lebens-grenze wurde anhand der fusionierten Dimensionen des Schmerzes der Frühge-borene diskutiert, es wurden besondere Phänomene, Zustände und Schmerzsitua-tionen herausgearbeitet. In der Dimension ‚Physiologische Reaktionen auf Schmerzen‘ wurden kritische Situationen und vitale Bedrohungen aufgrund von Schmerzen herausgearbeitet. Als Ergebnis der Dimension ‚Verhaltenszustand und verhaltensbedingte Reaktionen‘ auf Schmerzen der Frühgeborene wurden die Zustände ‚Zustand der Reaktionslosigkeit‘, ‚Zustand des Entspanntseins und Sicherholen können‘ und ‚Zustand der Unruhe – Agitiertheit‘ für die Frühgebo-rene an der Lebensgrenze beschrieben. Folgende verhaltensbedingte Kommunikationszeichen der Frühgeborenen auf Schmerzen waren ebenfalls das Ergebnis der Analysen: Gesichtsbewegungen wie Grimassieren und Augenöffnen, motorische Stresssignale wie Fäusteln, viszerale Reaktionen wie Spucken und Erbrechen, Aufmerksamkeitssignale wie Weinen und selbstberuhigende bzw. selbstre-gulierende Verhaltensweisen wie Saugen, Hand-zu-Mund- und Hand-zu-Gesicht-Kontakte (vgl. Als 1982). Für diese Forschungsarbeit wurden hieraus die Katego-rien ‚Bewegen (Motorik) mit Muskeltonus/Bewegungsmuster‘, ‚Weinen‘ und ‚Gesichtsausdruck mit Mimik und Blickkontakt‘ entwickelt. Zuletzt werden Empfindungen, Emotionen und Haltungen zu spezifisch ähnlich erlebten Situationen zum Schmerz der Frühgeborene während einer Pflegesituation diskutiert.
Während über die Situation von Pflegelehrern im Vergleich zu Lehrern aus dem allgemeinbildenden und berufsbildenden öffentlichen Schulwesen nur geringe empirische Kenntnisse vorliegen, ist über den Pflegelehrer in der Phase seiner Berufseinmündung bislang kein wissenschaftlich abgesichertes Wissen vorhanden. Den Kern der Arbeit bildet deshalb die Beschreibung einer empirischen Untersuchung zur Situation und zum Erleben von Pflegehrenden an Pflegebildungseinrichtungen. Zunächst werden die Rahmenbedingungen der Lehrerausbildung und –tätigkeit thematisiert, wobei insbesondere auf die Unterschiede von Lehrenden aus dem öffentlichen Schulwesen und dem Pflegebildungsbereich eingegangen wird. Einer Auseinandersetzung mit sozialisationstheoretischen Ausgangspunkten zur theoretischen Verortung des „Lehrer-Werdens“ folgen Ausführungen zu empirischen Befunden, die sich mit der Situation berufseinmündender Lehrer befassen. Konzepte zur Berufseinmündung werden in diesem Zusammenhang ebenfalls zusammengetragen und analysiert. Im empirischen Teil der Arbeit erfolgt die Darstellung der Forschungskonzeption, die einem qualitativen Forschungsparadigma folgt und der Frage nachgeht, wodurch die Situation von Pflegelehrern in der Phase der Berufseinmündung an Pflegebildungseinrichtungen geprägt ist. Die Untersuchung beinhaltet zwei Phasen. In der ersten Phase erfolgte eine Sekundäranalyse von Interviews unter Anwendung der Methodologie der qualitativen Heuristik nach Gerhard Kleining. Die in dieser Phase identifizierten Gemeinsamkeiten („Identitäten“) wurden in der zweiten Forschungsphase einer Überprüfung unterzogen mittels einer standardisierten Befragung von Pflegelehrern. Die Ergebnisse beider Phasen wurden triangulativ zusammengeführt. Auf diese Weise werfen die Untersuchungsergebnisse ein Licht auf das Gepräge der Berufseinmündungsphase von Pflegelehrern. Sie werden dargelegt und diskutiert. Konzeptuelle Überlegungen für eine systematische Unterstützung von Pflegelehrern in der Berufseinmündung werden schlussfolgernd vorgestellt.